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Kniescheibenprobleme

 

Die Kniescheibe (Patella) fungiert wie eine Umlenkrolle und überträgt die Last der vorderen Oberschenkelmuskulatur auf den Unterschenkel. In die Kniescheibe strahlen eine Reihe von Bändern und Sehnen ein. Ab einer Beugung des Kniegelenkes von ca. 20-30° kommt die Rückseite der Kniescheibe in Kontakt mit dem Oberschenkelknochen und bildet mit diesem ein Knieteilgelenk (Femoropatellargelenk). Insbesondere bis 30° wird die Kniescheibe durch die seitlich einstrahlenden Bänder (laterales und mediales Retinakulum, insb. mediales patellofemorales Ligament (MPFL)) stabilisiert. Bei höhergradiger Beugung erfolgt die Stabilisation der Kniescheibe zunehmend durch eine Rinne im Oberschenkelknochen (Trochlea femoris), in welche die Kniescheibe eintaucht. Wir unterscheiden Kniescheibenprobleme, die aufgrund einer zu lockeren Kniescheibenführung (Kniescheibeninstabilität) oder aufgrund von kniescheibennahen Schmerzen auftreten. Beide Symptome können jedoch auch parallel vorliegen.

Inhalt


Kniescheibeninstabilität

Allgemeines

Eine zu locker geführte Kniescheibe (Kniescheibeninstabilität) kann sich für den Patienten sehr unterschiedlich zeigen: (1) erstmalige plötzliche Verrenkung (Luxation) der Kniescheibe, (2) wiederholte Luxation (rezidivierende Luxation), (3) wiederholte Teilverrenkungen (rezidivierende Subluxation) oder (4) dauerhaftes Fehlgleiten.

Betroffen sind insbesondere jugendliche Patienten oder Kinder, insbesondere Mädchen. Die Gründe für eine Kniescheibeninstabilität liegen in einer Störung der knöchernen oder der weichteiligen (durch Bänder vermittelten) Führung der Kniescheibe oder in Störungen der Beinachsenform. Als solche negativen Faktoren gelten im Einzelnen: (1) X-Beinstellung (genu valgum), (2) Drehfehler der Beinachse (Antetorsionssyndrom), (3) Kniescheibenhochstand (Patella alta) (4), Schwäche oder vorheriger Riss der innenseitigen Kniescheibenhaltebänder (med. Retinakulum/MPFL), (4) Verminderte Ausbildung der knöchernen Gleitrinne des Oberschenkels (Trochleadysplasie), (5) Kniescheibenfehlform (Patelladysplasie). Kombinationen dieser negativen Faktoren sind häufig. Sie müssen vor einer Therapie durch klinische Untersuchungen und bildgebende Verfahren (Röntgen, ggf. Computertomographie (CT), ggf. Magnetresonanztomographie (MRT)) abgeklärt werden.

Kniescheibenverrenkung (Patellaluxation)

Die erstmalige Luxation mit Verrenkung der Kniescheibe nach außen (lateral) entsteht zumeist nach einer Drehbewegung des Kniegelenkes ohne direkten Anprall. Die Kniescheibe kann sich gelegentlich selbständig (spontan) wieder einrenken (reponieren). Anderenfalls ist die sehr schmerzhafte Verrenkungsstellung der Kniescheibe notfallmäßig durch einen Arzt durch ein manuelles Manöver aufzulösen. Nach einer erstmaligen Luxation besteht das Risiko wiederholter Luxationen (Reluxation) mit entsprechenden Schäden am Gelenkknorpel. Die Behandlung nach erstmaliger Luxation sollte bei hohem sportlichem Anspruch oder hohem Reluxationsrisiko aufgrund vieler negativer Faktoren durch eine arthroskopische Naht der durch die Luxation zerrissenen innenseitigen Kniehaltebänder (med. Retinakulum/ MPFL) erfolgen. In gleicher Sitzung wird ein evtl. vorliegender frischer Knorpel-(Knochen-)Schaden versorgt. In der Nachbehandlung tragen die Patienten eine Kniestreckschiene für 3 Wochen, aus der heraus Bewegungsübungen durchgeführt werden (Nachbehandlung Kniescheibe).

Wiederholte (Teil-)Verrenkungen (rezidivierende Patella(sub-)luxationen, dauerhaftes Fehlgleiten der Kniescheibe

Bei wiederkehrenden (rezidivierenden) Luxationen oder Teilverrenkung (Subuxationen) sowie bei einem dauerhaften Fehlgleiten, welches sich durch ausschließliche Kniescheibenschmerzen zeigen kann (s.u.), kann durch ein konservatives Vorgehen mit dem Versuch der muskulären Kräftigung oder Bandagierung nur in seltenen Fällen eine Verbesserung der Kniescheibenführung erzeugt werden. Hier muss nach Analyse der zugrunde liegenden Störung ein geeignetes operatives Vorgehen ausgewählt werden. Ein Großteil der Instabilitäten kann ausschließlich durch Eingriffe am Bandapparat beherrscht werden. Hier führen wir üblicherweise die arthroskopische „Raffung” des „ausgeleierten” innenseitigen Kniescheibenhaltebandes (mediales Retinakulum /MPFL) durch. In seltenen Fällen wird diese Operation mit einer Durchtrennung des äußeren Kniescheibenbandes (laterales release) kombiniert. In der Nachbehandlung tragen die Patienten eine Kniestreckschiene für 3 Wochen, aus der heraus Bewegungsübungen durchgeführt werden (Nachbehandlung Kniescheibe).

In einzelnen Fällen empfehlen wir die Ersatzoperation des MPFL durch Transplantation einer Kniebeugesehne (MPFL-Rekonstruktion). Knöcherne Eingriffe sind für Sondersituationen reserviert.

Rezentrierung einer Kniescheibe durch mediale Raffung

 


Kniescheibennahe Schmerzen / femoropatellares Schmerzsyndrom

Schmerzen im Bereich der Kniescheibe (Patella) können eine Reihe von Ursachen haben, die zum Teil in Kombination vorliegen:

  1. Kniescheibeninstabilität
  2. Knorpelschaden hinter der Kniescheibe
  3. Störungen nach vorherigen Operationen
  4. Erkrankungen von Sehnen, welche in die Kniescheibe einstrahlen (Insertionstendopathie), z.B. Patellaspitzensyndrom
  5. Erkrankungen der Gelenkschleimhaut inkl. einklemmender Knieschleimhautfalten (Symptomatische Plica synovialis mediopatellaris, Entzündung/Vergrößerung des Hoffa`schen Fettkörpers)
  6. Kniescheibenüberdruck
  7. Funktionsstörungen von Gelenken im Bereich des Beines und der Lenden-Becken-Hüftregion (Fußgelenke, Sprunggelenke, Gelenke zwischen Waden- und Schienbein, Kniegelenk, Hüftgelenk Iliosakralgelenk (ISG), Beckenringgelenke, Gelenke der Lendenwirbelsäule)
  8. Störungen des Muskelgleichgewichtes
  9. Störungen der Koordination und des Gelenksinnes

Vor der Therapie müssen durch die ärztliche Untersuchung einschließlich bildgebender Verfahren diese möglichen Ursachen für einen Kniescheibenschmerz im Einzelfall geprüft werden. Ein Großteil der Beschwerden im Bereich der Kniescheibe ist durch ein Missverhältnis von Belastung und Belastbarkeit verursacht. Eine Überlastung kann z. B. durch sportliche Tätigkeiten entstehen. Hierbei sind die jeweilige Sportart, das Trainingsgerät sowie die Sporthäufigkeit – und Intensität zu analysieren. Eine verminderte Belastbarkeit kann durch eine muskuläre Schwäche, verminderte Elastizität oder auch im Wachstum bedingt sein. Somit kann eine Reihe der Beschwerden durch eine entsprechende Belastungsverminderung und eine gezielte krankengymnastische Behandlung erfolgreich therapiert werden.

Erkrankungen von Sehnen/Patellaspitzensyndrom

An der unteren Spitze (unterer Patellapol) hat die Kniescheibensehne (Patellarsehne), welche die Kniescheibe mit dem Schienbein (Tibia) verbindet, ihren Ursprung. Dieser Übergang ist hohen mechanischen Lasten ausgesetzt. Insbesondere bei Sprungsportlern kann es zum Patellaspitzensyndrom aufgrund einer chronischen Überlastung kommen (jumpers knee). Bei ausbleibendem Erfolg einer konservativen Therapie wird im Rahmen eines arthroskopischen Eingriffes das erkrankte Weichgewebe im Bereich des Sehnen-Knochen-Überganges entfernt (partielle Synovialektomie) und eine Verödung von übermäßig aktiven Schmerzfasern (Denervierung) durchgeführt. Falls sich eine übermäßig große knöcherne „Nase” an der Kniescheibenspitze findet, wird diese mit einer Fräse abgetragen, um hierdurch die Zugbelastung der Kniescheibensehne zu vermindern (knöcherne Dekompression). In der Nachbehandlung kann das Knie frei bewegt werden. Eine Teilbelastung wird empfohlen.

Behandlung des Kniescheibenspitzenschmerzes durch Entfernung der erkrankten Schleimhaut und Verödung

 

 

Plica mediopatellaris, Erkrankungen des Hoffa'schen Fettkörpers

Bei der Plica synovialis mediopatellaris handelt es sich um eine Schleimhautfalte, die in die innere Gelenkhöhle des Kniegelenkes hineinragt. Diese ist bei vielen Menschen vorhanden und stellt den Rest eines Schleimhautsegels, welches in der Kniegelenkentwicklung den Knieinnenraum teilt, dar. Bei einer Verhärtung oder Entzündung dieses Segels kann diese zu Gelenkschmerzen innenseitig (medial) der Kniescheibe aufgrund einer Reibung an der inneren Oberschenkelrolle oder durch eine Einklemmung führen. Gelegentlich beschreiben die Patienten eine Reibe- oder Schnappphänomen. Arthroskopisch kann die Plica mediopatellaris mithilfe eines Schneidewerkzeuges (Plicaresektion) entfernt werden. Eine zeitweilige Teilbelastung wird hiernach empfohlen.

Der Hoffa'sche Fettkörper liegt im vorderen Kniegelenkabschnitt hinter der Kniescheibensehne (Patellarsehne). Durch eine Überlastung dieses Gelenkabschnittes oder im Rahmen eines Kniegelenkverschleißes kann es zu einer Entzündung mit Vergrößerung des Hoffa`schen Fettkörpers kommen. Aufgrund der hohen Dichte von Schmerzrezeptoren (Nozizeptoren) in diesem Bereich können sich hierdurch dauerhafte vordere Knieschmerzen entwickeln. Im Rahmen der Arthroskopie wird der entzündete und vergrößerte Fettkörper mit einem Schneidewerkzeug verkleinert (partielle Hoffaresektion) und die übermäßig aktiven Schmerzrezeptoren verödet (Denervierung). In der Nachbehandlung Patienten kann das Knie frei bewegt werden. Eine Teilbelastung wird empfohlen.

Entfernung einer reibendenden Schleimhautfalte und Teilentferung des Hoffa'schen Fettkörpers bei Einklemmung

 

 

Kniescheibenüberdruck

Ein seltener Grund für anhaltende Kniescheibenschmerzen kann in einem übermäßigen Druck in dem wabenartig aufgebauten Knochengebälk der Kniescheibe liegen. Das Vorliegen dieser Erkrankung kann durch einen Test, bei dem über eine Hohlnadel Flüssigkeit in die Kniescheibe gepresst wird und der Patient hierdurch seine typischen Symptome verspürt, diagnostiziert werden. Die Therapie besteht in einer Entlastungsbohrung die im Rahmen eines arthroskopischen Eingriffes durchgeführt wird. In der Nachbehandlung kann das Knie frei bewegt werden. Eine Teilbelastung wird empfohlen.