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Hüftarthroskopie
Inhalt
Unter einer Arthroskopie versteht man die Spiegelung eines Gelenkes. In dem Fall der Hüftarthroskopie wird hiermit die Spiegelung des Hüftgelenkes bezeichnet. Durch eine Hüftgelenkspiegelung kann zum einen durch die in das Gelenk eingeführte Kamera unter Sicht das Gelenk inspiziert und auf entsprechende Schäden und Fehlfunktionen hin untersucht und zum anderen auch direkt behandelt werden.
Abb. 1: Patient in Rückenlage mit eingezeichneten Landmarken auf der Haut. Rechte Hüfte ist zu operieren. Die roten Striche markieren die Hautschnitte über die die Instrumente und die Kamera in das Hüftgelenk eingeführt werden.
Der Vorteil liegt neben der weniger invasiven Technik und dem damit verbundenen verminderten Operationstrauma in einer oftmals kürzeren stationären Verweildauer und schnelleren Mobilität mit verkürzter Rehabilitation. Auch können unter Umständen trotz ausgeschöpfter Diagnostik (z. B. klinische Untersuchung, Röntgenbilder, Kernspintomographie, Computertomographie) unklare Gelenkschmerzen durch die Gelenkspiegelung besser und nachhaltiger verstanden werden. Nachteilig ist hier die dennoch beschränkte Zugänglichkeit einzelner Gelenkkompartimente zu nennen.
Die Arthroskopie des Hüftgelenkes wird unter stationären Bedingungen durchgeführt.
Die Arthroskopie wird in Voll- oder Rückenmarksnarkose durchgeführt. Um eine ausreichende Übersicht in dem Hüftgelenk zu erreichen und die Kamera sowie die Arbeitsinstrumente im Gelenk platzieren zu können ,ist es für die Zeit der Gelenkspiegelung notwendig, das Hüftgelenk auseinander zu ziehen. Hierunter versteht man ein vorübergehendes Herausziehen des Hüftkopfes um ca. 1-2cm aus der Hüftgelenkspfanne. Dieses erfolgt durch eine spezielle Lagerung und Tischvorrichtung (Extensionstisch). Das Auseinanderziehen des Hüftgelenkes wird wohldosiert unter Röntgenbildkontrolle durchgeführt (Abb. 2).
Abb. 2: Hüftegelenk ohne Zug (Bild links), Hüftgelenk mit Zug (Bild rechts)
Anschließend wird die Kamera über einen kleinen seitlichen Zugangsweg in das Hüftgelenk eingeführt. Das Hüftgelenk wird während der Gelenkspiegelung kontinuierlich mit Wasser gefüllt, um eine besser Gelenkübersicht zu erhalten. Über einen zweiten kleinen vorderen Zugang werden Arbeitsinstrumente in das Hüftgelenk eingeführt, mit deren Hilfe die entsprechend notwendigen operativen Arbeitsschritte durchgeführt werden können. Unter Umständen ist es notwendig, über einen weiteren kleinen dritten Zugangsweg (in der Regel hinten) ebenfalls Instrumente in das Gelenk einzuführen, um die Operation durchführen zu können.
Am Ende der Operation werden die Instrumente und die Kamera aus dem Gelenk entfernt, die restlich verbliebene Flüssigkeit abgelassen. Die Hautschnitte werden abschließend vernäht und es erfolgt die Anlage eines sterilen Verbandes.
In seltenen Fällen ist es allerdings notwendig, die als Gelenkspiegelung begonnene Operation durch ein offenes Vorgehen fortzuführen und zu beenden.
Wann ist eine Hüftgelenksspiegelung notwendig?
Zu den Indikationen der Hüftgelenksarthroskopie zählen u. a. freie Gelenkkörper. Diese lassen sich arthroskopisch gut adressieren und selbst größere freie Gelenkkörper können hier unter Sicht zerkleinert und entsprechend durch die Arthroskopieportale geborgen werden.
Eine weitere Indikation ist die der Labrumläsion (eingerissene Gelenklippe) am Pfannenrand. Hier gilt es vor der Operation kritisch abzuklären, ob es sich um eine sehr seltene ausschließliche Labrumläsion (z. B. durch einen Verschleiß oder Unfallmechanismus) (Abb. 3) handelt oder aber, ob das femoroacetabuläre Impingement, eine fehlangelegte Hüftgelenkspfanne (Hüftdysplasie) oder eine andere Gelenkfehlstellung (Coxa valga et antetorta, Coxa vara) ursächlich für diese Pathologie ist. Ist dieses der Fall, so sollte diese Ursache mit behandelt werden. Arthroskopisch lassen sich ein mögliches Impingement Typ CAM und Pincer in der Regel operativ verbessern. Das Labrum acetabulare sollte wenn möglich erhalten werden, dieses ist beispielsweise durch ein Wiederbefestigen (Refixation) mittels Fadenankern am angefrischten Pfannenrand möglich. Bei sehr schlechtem Gewebe ist eine sparsame Entfernung (Resektion) oftmals nicht zu umgehen. Liegen allerdings gravierendere Fehlstellungen (Hüftdysplasie, Coxa valga et antetorta, Coxa vara) vor, so ist hier ggf. eine weiterführende offene Operation mit knöchernen Korrekturen der Fehlstellungen (Umstellungsosteotomien) indiziert. Dieses kann ein- oder zweizeitig erfolgen. Die Arthroskopie des Hüftgelenkes sollte allerdings (wie auch bei der kniegelenksnahen Umstellungsosteotomie) zum Therapieregime gehören, um den Befund im Gelenk zu dokumentieren, die Notwendigkeit einer u. a. Korrektur der Fehlstellung zu sichern und ggf. im Gelenk liegende Pathologien vor der geplanten Umstellung zu sanieren.
Abb. 3: Abriß der Gelenklippe von der Gelenkpfanne. Dargestellt mit dem Tasthaken. Gelenkpfanne links, Hüftkopf rechts im Bild.
Gute Indikationen zur Hüftarthroskopie sind synoviale Erkrankungen. Darunter versteht man Erkrankungen der Gelenkinnenhaut unterschiedlicher Ursachen. Hierzu zählen u. a. die Synovitiden (Abb. 4) aus dem rheumatischen Formenkreis, Chondromatosen oder die pigmentierte villonoduläre Synovialitis mit der Möglichkeit zur Diagnostik, Probeentnahme (Biopsie) und partiellen/subtotalen Synovektomie (Entfernung der Gelenkinnenhaut). Auch die akute septische Arthritis (Gelenkentzündung) ist eine geeignete Indikation mit Spülung des Gelenkes und ggf. Einlage von Antibiotikaträgern.
Abb. 4: Entzündung der Gelenkinnenhaut mit massiver Zottenbildung.
Auch die seltene Ruptur (Einriss) des Ligamentum capitis femoris (Bandstruktur die den Hüftkopf mit der Gelenkpfanne verbindet) ist eine Indikation zur Arthroskopie. Zu einem Riß kommt es beispielweise durch ein Trauma (Abspreizen und Außendrehen) oder aber im Rahmen einer Hüftdysplasie oder bei vorliegender Coxa magna (nach Epiphysiolysis capitis femoris, d. h. Ablösen der Wachstumsfuge im Kindesalter). Die Diagnose ist oftmals nur schwer und unsicher zu stellen. Mögliche Hinweise geben eine Arthro-MRT (MRT mit Einspritzen von Kontrastmittel direkt in das Gelenk). Die Ergebnisse mit (Teil-)Entfernen des Ligamentum sind vielversprechend.
Das femoroacetabuläre Impingement (FAI) (darunter versteht man das Anstoßen des Oberschenkelknochens an das Becken, v. a. bei Beugung und nach Innendrehen im Hüftgelenk) mit schmerzhafter Bewegungseinschränkung und möglichem verfrühtem Gelenkverschleiß/Knorpelabrieb ist sicherlich die Hauptindikation zur Hüftarthroskopie. Hier läßt sich das FAI Typ CAM mit vorliegender Schenkelhalsdeformität und/oder Knochenanbauten und Anschlagen des Schenkelhalses oftmals an den vorderen und oberen Pfannenrand bei Beugung und Innendrehen mit progredienter Gelenklippen- und Knorpeldegeneration arthroskopisch gut operativ sanieren (Abb. 5). Es erfolgt ggf. ein Wiederbefestigen der Gelenklippe an den Pfannenrand oder ein sparsames Entfernen mit in beiden Fällen notwendiger Rekonstruktion des femoralen Offset im Rahmen einer Schenkelhalstaillierung durch Entfernen der Knochenanbauten am Oberschenkelknochenhals. Das FAI Typ Pincer ist athroskopisch weitaus schwieriger zu therapieren. Hier ist die Möglichkeit des temporären Ablösen der Gelenklippe am vorderen und oberen Pfannenrand, das nachfolgende Zurückfräsen des „überstehenden” Pfannenrandes und das anschließende Wiederannähen der Gelenklippe an den „zurückgefrästen” Pfannenrand nicht immer erfolgreich und sollte entsprechend zurückhaltend gestellt werden.
Abb. 5: FAI Typ Cam rechte Hüfte. Bei Druck mit dem Tasthaken von kopfwärts auf die Gelenklippe (oberer Bildausschnitt) als Simulation des CAM-Impingements zeigt sich ein Abheben/Delamination des Knorpels vom subchondralen Knochen (Bildmitte). Labrumabriß (Bildmitte, rechts). Hüftkopf (Bild rechts).
Die therapieresistente Psoastendinitis (d. h. die chronische Reizung der Sehne des Hüftbeugemuskels) ist eine weitere Indikation. Hier kann arthroskopisch assistiert unter Sicht die Psoassehne teilweise eingekerbt oder auch vollständig durchtrennt werden. Gleiches Vorgehen ist im Falle einer mechanischen Reizung der Sehne durch ein implantiertes künstliches Hüftgelenk möglich.
Im Falle einer Hüftkopfnekrose (mangelnde bis fehlende Durchblutung des Hüftkopfes mit Absterben des Knorpels) ist die Indikation beispielweise bei freien Gelenkkörpern oder losgelösten Knorpellappen zu stellen. Generell ist hier aber eher die Indikation zur Arthroskopie zurückhaltend.
Bei im Röntgenbild deutlich sichtbarer vorliegender generalisierter Coxarthrose (Verschleiß des Hüftgelenkes) (Link herstellen) ist die Indikation relativ. Hier ist dem Patienten eine deutlich reduzierte und allenfalls temporäre Befundverbesserung zu erklären. Rein Lokalisierte Knorpeldefekte (Abb. 6) verbessern möglicherweise die Erfolgsaussichten mit ggf. der Möglichkeit zur Mikrofrakturierung und/oder Abrasionschondroplastik (Anfrischen der Gelenkknochenfläche mit der Absicht, "Ersatzknorpel" zu generieren). Grundsätzlich sind hier aber die Erwartungshaltung präoperativ im ausführlichen Aufklärungsgespräch zu relativieren.
Abb. 6: Lokalisierter Knorpeldefekt (CM III°) im hinteren und unteren Gelenkanteil in der Gelenkpfanne (Tasthaken, Bildmitte). Hüftkopf (Bild oben rechts).
Was passiert nach der Arthroskopie?
Nach der Operation/Arthroskopie sollte bis zum darauf folgenden Morgen Bettruhe eingehalten werden. Am Tag nach der Operation erfolgt die Mobilisation mit Hilfe der Krankengymnastik an Unterarmgehstützen. Das operierte Gelenk/Bein sollte in der Regel nicht vollbelastet werden. Hier ist eine zeitweise Teilbelastung an Unterarmgehstützen in Abhängigkeit von der erfolgten notwendigen operativen Maßnahme einzuhalten. Für diesen Zeitraum ist eine Thromboseprophylaxe erforderlich. Der Aufenthalt im Krankenhaus dauert ca. 5 Tage. Nach der stationären Entlassung sollte die Krankengymnastik weiter fortgesetzt werden. In der Regel ist nach einer Hüftgelenksspiegelung je nach Schwere/Aufwendigkeit der Operation mit einer Rehabilitation zwischen 6-12 Wochen zu rechnen.