Info Ambulantes Operieren

Ambulantes Operieren

Ein Stück aus unserem Gesundheitssystem

Inhalt

Allgemeines

Gesundheitsstrukturgesetz

Vergütung und Fallzahlen

Beispiel

Qualität

Perspektiven

Das Ambulante Operieren ist keine Erfindung der letzten Jahre, sondern wird in manchen Bereichen der Chirurgie, wie zum Beispiel der Handchirurgie und Visceralchirurgie, schon lange praktiziert. Neue und schonendere Operations- und Narkoseformen führten dazu, dass heute ein großes Spektrum an ambulanten Operationen zur Verfügung steht. Ein Beispiel hierfür sind endoskopische und arthroskopische Eingriffe (siehe Info Arthroskopische Chirurgie).

Durch diese Entwicklung kam es, nachdem in den Vereinigten Staaten vorwiegend aus ökonomischen Zwängen immer mehr ambulant operiert wurde, auch in Europa und vor allem in Deutschland ab Mitte der achtziger Jahre zu einer zunehmenden Anzahl ambulanter Eingriffe.

Gesundheitsstrukturgesetz

Die steigenden Kosten im Gesundheitswesen, u.a. verursacht durch eine erhöhte Lebenserwartung, die Zunahme der medizinisch/technischen (und teuren) Behandlungsverfahren in Zusammenhang mit dem stetig steigenden Anspruch an die Leistungen der Medizin, führte bei Politikern und Vertretern der Kostenstellen zu Überlegungen, deren Ziel Einsparungen ohne Qualitätsverlust waren. Hier bot sich das ambulante Operieren geradezu an. Mehrere Gutachten hatten unabhängig voneinander bestätigt, dass durch die Verlagerung der ambulant möglichen Eingriffe aus dem stationären Sektor heraus jährlich Milliardenbeträge eingespart werden können.

Im sog. Gesundheitsstrukturgesetz verankerte der damalige Gesundheitsminister Horst Seehofer in Deutschland 1992 erstmalig die Förderung des Ambulanten Operierens gesetzlich. Gleichzeitig fror er aber die Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherungen für die gesamte ambulante medizinische Versorgung ein. Eine Erhöhung dieser Summe war nur noch im Rahmen der Steigerung der Grundlohnsumme möglich. Ferner versäumte es der Gesetzgeber einen Finanzverteilungsmodus zu etablieren, der einen freien Fluss der Mittel zwischen stationärer und ambulanter Behandlung, je nach erbrachter Leistung, ermöglichte.

In der Folgezeit kam es u.a. ausgelöst durch den Gesetzestext zu einer Welle von Errichtungen sog. Praxiskliniken, in denen sich Narkoseärzte und spezialisierte Operateure niederließen. Bedingt durch das Vertrauen der Patienten und der sie überweisenden Ärzte waren die Zentren, die sich ganz dem Operieren verschrieben hatten, bald gut ausgelastet. Dies hatte natürlich einen sprunghaften Anstieg der ambulanten Operationszahlen zur Folge.

Vergütung und Fallzahlen

Die Kassenärztlichen Vereinigungen (die für die Vergütung der Kassenärzte zuständige ärztliche Standesorganisation) schrieb die Vergütung für das ambulante Operieren seit 1993 mit einem Betrag, basierend auf den Zahlen von 1991, der in den darauffolgenden Jahren nur unwesentlich angehoben wurde, fest. So kam es durch den oben erwähnten Anstieg der Fallzahlen der ambulanten Operationen zu einem drastischen Verfall des für den einzelnen Eingriff zur Auszahlung kommenden Geldes. Alleine zwischen 1991 und '93 hatte es schon eine Fallzahlerhöhung um 30% gegeben! Auf diese Weise wurden seit 1994/95 die meisten ambulanten Operationen für die gesetzlich Versicherten nicht mehr kostendeckend bezahlt.

Anders als bei den niedergelassenen Ärzten wurde und wird in den Krankenhäusern kaum ambulant operiert. Dies ist in der ungünstigen Kostenstruktur und der geringen Flexibilität, aber auch in der schlechten Vergütung begründet, die teilweise auch noch auf den Gesamtetat des Krankenhauses angerechnet wird. Außerdem werden von den Krankenhausverwaltungen die hierzu notwendigen Neuinvestitionen zu einem erheblichen Anteil von der Gewährung öffentlicher Zuschüsse abhängig gemacht.

Diese oben beschriebenen Umstände hatten zur Folge, dass 1996 schon 3% weniger ambulant operiert wurde als im Jahre 1995. Wirtschaftliche Sorgen haben vor allem OP-Zentren von Anästhesisten, die davon leben, dass niedergelassene Kassenärzte bei Ihnen operieren. Durch die mangelnde pekuniäre Attraktivität fehlt der Anreiz, die operative Tätigkeit, die ja mit einem hohen persönlichen Einsatz und Haftpflichtrisiko verbunden ist, fortzuführen.

Das Zentralinstitut der kassenärztlichen Bundesvereinigung hat anhand mehrerer Statistiken nachgewiesen, dass eine erhebliche Verlagerung bestimmter orthopädischer Eingriffe aus den Krankenhäusern heraus in die ambulanten OP-Zentren zwischen 1992 und 1997 stattgefunden hatte. Leider wurde die Chance des Bettenabbaus, die sich hieraus ergab, aus verschiedenen Gründen bisher nicht genutzt.

Marktwirtschaftlich logisch wäre, wenn der Geldfluss auch der Leistung folgen würde. Nicht so in unserem Gesundheitssystem, welches nicht marktwirtschaftlich, sondern dirigistisch organisiert ist. Anstelle eines freien Wettbewerbes um den Patienten - mit klaren wirtschaftlichen und ethisch-medizinischen Regeln - tritt hier die Wahrung von Besitzständen und Aushebelung des Unternehmertums durch öffentlich geförderte Institutionen. Zum Teil werden sogar Tatsachen pervertiert und der niedergelassene Arzt als Unternehmer, der seine Praxis frei finanziert hat, zum Kostentreiber des Systems erklärt.

Beispiel

Für eine ambulant durchgeführte Kreuzbandoperation kommt inklusive der Nachbetreuung, Aufklärung, Narkose etc. über die Kassenärztlichen Vereinigungen ein Betrag zur Auszahlung, der je nach 'Punktwert' zwischen ca. 500 EUR und ca. 770 EUR liegt. Der gleiche Eingriff, stationär erbracht, wird von den Krankenkassen - unabhängig von der Liegezeit (!) - mit einer Fallpauschale von 4.900 EUR vergütet. Dem Reiz des Geldes wird sich kein Krankenhausverwaltungschef und damit zwangsläufig auch kein dort angestellter Arzt entziehen können, liegt doch zwischen 'ambulant' und 'stationär' nur eine Nacht! Auch der niedergelassene Arzt fragt sich, ob er nicht lieber die Zusammenarbeit mit einem Krankenhaus sucht, oder diese Operation, deren Kosten schon deutlich über der Vergütung der Leistung liegt, überhaupt noch anbietet.

Qualität

Die ambulanten Operateure sahen sich von Anfang an dem Vorwurf der unberechtigten Mengenausweitung und der mangelnden Qualität ihrer Leistungen ausgesetzt. Aus diesem Grunde wurden von einigen Verbänden der ambulanten Operateure Qualitätssicherungsprogramme für ihre Mitglieder installiert. So überblickt der BVASK (Bundesverband für ambulante Arthroskopie) mehr als 80.000 komplett dokumentierte ambulante Eingriffe. Die Auswertung für die dem Patienten zum Ausfüllen mitgegebenen Qualitätssicherungsbögen ergab beispielsweise eine sehr hohe Akzeptanz und Zufriedenheit mit den durchgeführten Eingriffen und Operateuren: über 98% der Patienten würden sich vom gleichen Team noch einmal operieren lassen. Initiativen wie das Projekt Qualis® sowie Projektgruppen der entsprechenden Verbände kommen aus dem Bereich der ambulanten Operateure. Dies alles hat dazu beigetragen, dass die oben genannten Vorwürfe, auch von Krankenhausvertretern, kaum noch zu hören sind. Der Patient kann heute zwischen stationärer und ambulanter Operation wählen, er sollte sich unabhängig davon einen Operateur aussuchen, der sich ganz dem Operieren verschrieben hat, der den in Frage kommenden Eingriff ausreichend häufig durchführt und der das Vertrauen der nicht operativ tätigen Fachkollegen, dokumentiert durch Überweisung/Einweisung, genießt.

Perspektiven

Diese Situation hat sich durch das von von der früheren Bundesgesundheitsministerin Fischer vorgestellete neue Gesundheitstrukturgesetz weiter verschärfen. Anhand verschiedener Änderungen, so zum Beispiel die Einführung von Globalbudget und 'sektoralen Budgets', wird hierin dem niedergelassenen Facharzt die Kalkulationsgrundlage entzogen zugunsten eines ideologisch und keinesfalls wirtschaftlich oder durch die Qualität begründeten Einstiegs in ein an den Kliniken angesiedeltes Polyklinikmodell. Die 'DDR' lässt grüßen.

Auch die neue Gesundheitsministerin Renate Schmidt macht keine Anstalten, diese Situation per Gesetz oder Verordnung zu verbessern.

Zur Zeit sieht es also schlecht aus für die ambulanten Operateure. Zu den hierdurch möglichen Kosteneinsparungen kommt es wegen der Starrheit des Systems nicht und die Zahl der ambulant durchgeführten Eingriffe sinkt, da sie nicht kostendeckend bezahlt werden. Es ist aber kaum anzunehmen, dass einer der Verantwortlichen eine Rückverlagerung dieser Operationen in den stationären Sektor wünscht. Hier wird nur mehr Kostentransparenz für alle Beteiligten sowie eine Vergütungsgrundlage, die den Geldfluss in Richtung der Leistung fließen lässt, helfen, die prognostizierten Einsparungen auch zu erreichen. Zur Zeit sehen sich die meisten ambulanten Leistungsanbieter in Gebieten, wo noch keine Sondervereinbarungen mit den Krankenkassen gelten, gezwungen, kostendeckende Honorare von Kassenpatienten über den Umweg der 'Kostenerstattung' bzw. einer 'Kostenübernahmeerklärung' durch die Krankenkasse einzufordern.

Auf lange Sicht kann es sich unser Gesundheitssystem nicht leisten auf das Einsparungspotential, dass durch ambulante Eingriffe möglich ist, zu verzichten. Die freie Wahl zwischen ambulant und stationär durchzuführender Operation wird vermutlich in Zukunft schon aus ökonomischen Gründen nicht mehr für alle Operationsarten kostenfrei möglich sein. Mehr Marktwirtschaft mit freierem Spiel der Kräfte und weniger staatlichem Dirigismus und Egoismus, freilich unter klaren wirtschaftlichen und ethisch-medizinischen Leitlinien, könnten meines Erachtens helfen diesem Dilemma ein Ende zu bereiten.