OPN Neuss - Kreuzbandriss

Kreuzbandriss

Inhalt

Riss des vorderen Kreuzbandes

Riss des hinteren Kreuzbandes

Kreuzbandriss nach Kreuzband-OP/Versagen einer Kreuzbandplastik

Riss des vorderen Kreuzbandes

Das vordere und das hintere Kreuzband befinden sich im Zentrum des Kniegelenks uns sorgen zusammen mit der Kapsel, den Seitenbändern und den Menisken für die Stabilität des Gelenkes. Das vordere Kreuzband (ACL) stabilisiert insbesondere in Streckung. Es verhindert ein Gleiten des Unterschenkels gegenüber dem Oberschenkel nach vorne und sichert gegen Drehkräfte.

Der Riss des ACL ist eine typische Sportverletzung und entsteht durch unterschiedliche Mechanismen, wie z.B. einer plötzlichen Drehbewegung in X-Bein-Stellung und leichter Beugung (z.B. Einfädeln des Ski an einer Torstange). Häufig kommt es zur Zerreißung weiterer Kapsel-Bandstrukturen, sodass unterschiedliche Formen der Kniegelenkinstabilität die Folge sein können. Häufig finden sich auch begleitende Schäden des Innen– oder Außenmeniskus. Außerdem können im Rahmen des Unfalles frische Knorpelschäden oder auch Knochenprellungen (bone bruise) entstehen. Es wird zwischen einer frischen ACL-Ruptur und einer chronischen Instabilität nach einer weiter zurückliegenden ACL-Verletzung unterschieden.

Nach einer frischen ACL-Ruptur schwillt das Gelenk zügig an, da es aus dem gerissenen Band in die Gelenkhöhle blutet. Die Fortsetzung einer sportlichen Tätigkeit ist in der Regel nicht möglich. Die Diagnose einer frischen ACL-Ruptur wird durch die ärztliche Untersuchung gestellt. Hierbei versucht der Arzt, durch spezielle manuelle Tests die Instabilität des Gelenkes zu provozieren. Eine Magnetresonanztomographie (MRT) kann zur Diagnosesicherung durchgeführt werden und dient insbesondere der Beurteilung von Begleitschäden. Nach einem frischen ACL-Riss muss für jeden Patienten ein individuelles Behandlungskonzept erstellt werden. Eine komplette körpereigene Heilung des Bandes ist nicht möglich. Ebenso kann die Instabilität des Gelenkes nicht durch ein Muskeltraining aufgefangen werden. Allerdings ist die Vernarbung des Bandes mit Rückkehr einer ausreichenden Stabilität möglich.

In der Therapie werden zunächst nach Abklingen der starken Schmerzen die Gelenkschwellung und die Bewegungseinschränkung durch Physiotherapie behandelt. Bei schwerwiegenden Begleitverletzungen, insbesondere bei einem einklemmenden Meniskusschaden, wird eine arthroskopische Operation durchgeführt. Ein operativer Ersatz des vorderen Kreuzbandes mittels vorderer Kreuzbandplastik (ACL-Plastik) sollte bei allen Patienten durchgeführt werden, die (1) einer besonderen sportlichen oder beruflichen Belastung ausgesetzt sind, (2) im Verlauf einer konservativen Behandlung keine ausreichende Stabilität entwickeln und (3) aufgrund von Begleitschäden eine maximale Kniegelenkstabilität benötigen.

Die vordere Kreuzbandplastik (ACL-Plastik) wird nach einer frischen Verletzung erst nach Rückgang der Schwellung und Rückkehr der annähernd freien Kniegelenkbeweglichkeit durchgeführt (ca. 4-6 Wochen). Bei einer ACL-Plastik wird das fehlende Kreuzband durch eine körpereigene Sehne des gleichen Beines ersetzt. Hierzu verwenden wir die Semitendinosussehne, welche kniegelenknah über einen kleinen Schnitt über dem vorderen, inneren Unterschenkelkopf gewonnen wird. Der Vorteil dieses Transplantates liegt in der hohen Stabilität und kreuzbandtypischen Elastizität. Die Entnahme erzeugt keine weiteren zusätzlichen Beschwerden und hinterlässt allenfalls nur eine kaum spürbare Schwächung der Kniebeugekraft.

Der Eingriff erfolgt in Rückenlage und das Bein wird gebeugt gelagert. Nach der Sehnenentnahme wird hieraus durch 4fache Faltung und Verstärkung mit Fäden das Transplantat hergestellt. Im Rahmen des arthroskopischen Eingriffes werden zunächst alle Begleitschäden saniert und die Reste des zerrissenen Kreuzbandes entfernt. Anschließend werden im Schienbeinkopf und im Oberschenkelknochen Bohrkanäle angelegt, die in den natürlichen Ansatzbereichen des ACL im Gelenk enden. Hierzu sind keine weiteren Schnitte notwendig. Das gesamte Verfahren erfolgt arthroskopisch/minimal-invasiv. Das Transplantat wird durch die Bohrkanäle eingezogen, gespannt und durch Metallplättchen fixiert. Eine Materialentfernung ist nicht notwendig.

Die Nachbehandlung nach einer ACL-Plastik ist intensiv und bedarf der aktiven Patientenmitarbeit. Für die ersten 2 Wochen erhält der Patient eine Streckschiene, das Bein wird nur teilweise belastet und das Knie wird nicht über den rechten Winkel (90°) hinaus gebeugt. Für weitere 4 Wochen empfehlen wir eine bewegliche Knieschiene (Orthese). Nach Rückgang der Schwellung kann der Patient das Bein voll belasten und bewegen. Es folgt die Phase des Stabilitätstrainings, in der der Patient in der Physiotherapie den Gelenksinn und die Koordination trainiert. Krafttraining wird nach 8 Wochen begonnen. Nach 3 Monaten werden Übungen zur Wiedereingliederung in den Sport eingesetzt, nach 6-12 Monaten ist die Sportfähigkeit wieder hergestellt (Nachbehandlung vorderes Kreuzband).

Vordere Kreuzbandplastik mittels Semitendinosus-Transplantat

Riss des hinteren Kreuzbandes

Das hintere Kreuzband (PCL) ist ein wichtiger Stabilisator des Kniegelenkes, insbesondere in gebeugter Gelenkstellung. Das PCL verhindert das Gleiten des Unterschenkels gegenüber dem Oberschenkel nach hinten.

Der Riss des hinteren Kreuzbandes ist seltener als der des vorderen Kreuzbandes und entsteht zumeist erst bei höherer Verletzungsenergie. Ein typischer Mechanismus ist der Anprall des gebeugten Kniegelenkes an das Armaturenbrett bei einem PKW-Unfall, wobei häufig auch Knochenbrüche am Unter- oder Oberschenkel entstehen. Weitere Verletzungsmechanismen sind der Sturz auf das gebeugte Knie oder eine plötzliche Gelenküberstreckung.

Es können begleitend weitere Kapsel-Bandstrukturen des hinteren Kniegelenkes zerstört werden, woraus eine hintere Drehinstabilität entsteht (posterolaterale Instabilität, posteromediale Instabilität). Die Beschwerden nach einer akuten PCL-Verletzung sind oft weniger stark ausgeprägt als bei einer ACL-Ruptur. Auch eine chronische Instabilität stört oft nur bei sportlicher Belastung oder bestimmten Gelenkstellungen. Nach langjähriger hinterer Instabilität kann sich eine Verschleißerkrankung zwischen Oberschenkel und Kniescheibe (Retropatellararthrose) entwickeln.

Die Diagnostik der PCL-Verletzung erfolgt analog zum ACL durch entsprechende ärztliche Tests. Im akuten Falle kann die Magnetresonanztomographie (MRT) den Schaden zeigen. Die Diagnostik wird regelhaft durch sog. gehaltende Röntgenaufnahmen vervollständigt. Diese führen wir in Kooperation mit der Radiologischen Klinik des Johanna-Etienne-Krankenhaus Neuss durch.

Darstellung einer lateralen und posterioren Instabilität (rechte Seite) mittels gehaltener Röntgenaufnahmen im Seitenvergleich

Die Therapie der akuten PCL-Verletzung ist konservativ durch Ruhigstellung in einer speziellen Schiene unter physiotherapeutischer Behandlung. Nur bei knöchernen Ausrissen oder schweren Begleitverletzungen wird im akuten Stadium eine Operation durchgeführt. Hochgradige, komplexe hintere Instabilitäten können nur durch eine (arthroskopische) hintere Kreuzbandplastik (PCL-Ersatzplastik) korrigiert werden. Hierzu werden zwei Sehnen der Kniebeugemuskulatur (Semitendinosus und Gracilis) der verletzten Knieseite verwendet. Diese werden über einen Schnitt an der oberen, inneren Seite des Unterschenkelkopfes entnommen und mit Fäden verstärkt. Anschließend werden im Schienbeinkopf und dem Oberschenkelknochen Bohrkanäle angelegt, die in den natürlichen Ansatzbereichen des PCL im Gelenk enden. Das Transplantat wird durch die Bohrkanäle eingezogen, gespannt und durch selbstauflösende (resorbierbare) Schrauben und Metallplättchen fixiert. Eine Materialentfernung ist nicht nötig. Bei zusätzlichen Verletzungen der hinteren und seitlichen Kapsel-Band-Strukturen wird in gleicher Sitzung ein Ersatz dieser Strukturen ebenfalls mittels körpereigener Sehnen durchgeführt (posterolaterale Stabilisation). In der Nachbehandlung trägt der Patient über 6 Wochen eine Streckschiene (PTS-Schiene, Fa. Medi) und anschließend für weitere 6 Wochen eine bewegliche Schiene (PCL-Orthese). Das Beugeausmaß wird sehr langsam bis 70° nach 6 Wochen durch Beübung in Bauchlage gesteigert. Anschließend erfolgt ein Training der Koordination und des Gelenksinnes (sensomotorisches Training). Es besteht Sportunfähigkeit von 1 Jahr (Nachbehandlung hinteres Kreuzband).

hintere Kreuzbandplastik mittels Semitendinosus-Gracilis-Transplantat

Kreuzbandriss nach Kreuzband-OP/Versagen einer Kreuzbandplastik

Auch nach einer erfolgreich durchgeführten Kreuzbandplastik kann es bei einem entsprechenden Unfallmechanismus zu einem Riss des transplantierten Kreuzbandes kommen. Des Weiteren können verschiedene Gründe zu einem Versagen einer Kreuzbandplastik auch ohne weiteren Unfall führen. Aufgrund der vielfältigen Ursachen für ein Transplantatversagen muss eine ausführliche Untersuchung des Kniegelenkes durch den Arzt erfolgen. Es muss bekannt sein, welche körpereigene Sehne zuletzt für die Kreuzbandplastik verwendet und mit welchen Implantaten dieses befestigt worden war. Eine zusätzliche Instabilität (z.B. hintere Instabilität) muss ausgeschlossen werden. Vor einer erneuten Kreuzbandplastik (Revisionskreuzbandplastik) muss in der Regel durch eine Computertomographie (CT) die Lage und die Größe der zuvor angelegten Bohrkanäle beurteilt werden. Als Sehenenmaterial für die Revisions-OP bevorzugen wir je nach Art der Voroperation die Semitendinosussehne des betroffenen oder des gesunden, gegenseitigen Beines oder einen Anteil der Sehne des Kniestreckmuskels (Quadrizepssehne). In manchen Fällen kann die Revisions-Operation mit Entfernung des alten Transplantates und ggf. der Befestigungsimplante und Einbringen des neuen Kreuzbandtransplantates in einer Operation erfolgen. In anderen Fällen ist ein zweizeitiges Vorgehen anzuraten, bei dem in einer ersten Operation das alte Transplantat und ggf. die Befestigungsimplante entfernt und die Bohrkanäle durch körpereigenen Knochen, welcher aus dem Beckenkamm (Knochentransplantation / Spongiosaplastik) entnommen wird, wieder aufgefüllt wird. Erst in einem zweiten Eingriff nach 3-4 Monaten kann der erneute Kreuzbandersatz erfolgen.

Röntgen und CT zur Beurteilung der Implantate und Bohrkanäle vor erneuter Kreuzbandplastik